عن الدور
تبحث مجموعة فقيه للرعاية عن أخصائي موافقات متخصص ويهتم بالتفاصيل للانضمام إلى فريقهم في الرياض، المملكة العربية السعودية. هذا المنصب بدوام كامل هو جزء لا يتجزأ من ضمان المعالجة المتوافقة للموافقات المسبقة والإدارة الفعالة لمطالبات التأمين داخل المرافق الصحية. سيلعب أخصائي الموافقات دورًا رئيسيًا في الحفاظ على الالتزام بالمعايير التنظيمية وبروتوكولات الدافعين، مما يساهم في كفاءة رعاية المرضى والعمليات المالية.
المسؤوليات الرئيسية
- ضمان الالتزام الكامل بسياسة الموافقة المسبقة لمجلس الضمان الصحي (CHI)، ومعايير NPHIES، وبروتوكولات تغطية الدافعين الفردية.
- منع بدء الخدمات غير المصرح بها أو غير المغطاة أو غير المتعاقد عليها.
- دعم تنفيذ إجراءات الطوارئ لانقطاع NPHIES والامتثال لها.
- التحقق من اكتمال الوثائق السريرية واستخدام الحد الأدنى لمجموعة البيانات (MDS) لجميع الطلبات.
- مراجعة ملاحظات الطبيب المعالج، والتشخيصات، والوصفات الطبية، والمبررات السريرية للدقة والاكتمال.
- التحقق من الضرورة الطبية بما يتماشى مع الإرشادات القائمة على الأدلة، ومعايير CHI، ومعايير الدافعين.
- ضمان الترميز السريري الدقيق وربط المخطط لمنع رفض المطالبات.
- تصعيد الوثائق غير المكتملة أو غير الدقيقة للتصحيح قبل التقديم.
- التواصل مع الأطباء المعالجين والممرضين والأطباء المتجولين لتأمين الموافقات وتوضيح تفاصيل الحالة.
- إبلاغ الموافقات والرفض واستفسارات الدافعين في غضون الأطر الزمنية التي يحددها مجلس الضمان الصحي (CHI).
- الاستجابة لاستفسارات الدافعين أو شركات التأمين في غضون 30 دقيقة من الاستلام.
- تصعيد الحالات العاجلة أو ذات الأولوية القصوى (الطوارئ، العناية المركزة، الأورام، أو الإجراءات عالية التكلفة) فورًا إلى مدير الموافقات المسبقة.
- مراقبة قوائم انتظار HIS/NPHIES للمتابعة في الوقت الفعلي للحالات المعلقة أو قيد الاستفسار.
- الحفاظ على حالة الموافقة المحدثة في كل من نظام معلومات المستشفى (HIS) وسجل المريض.
- ضمان إكمال 100٪ من الموافقات لجميع حالات الخروج في نفس اليوم.
- التأكد من الموافقة الكاملة على حالات الخروج في نفس اليوم والحالات عالية التكلفة قبل الفوترة.
- توثيق جميع الموافقات والرفض والتواصل مع الدافعين في السجل الطبي للمريض.
- المشاركة في عملية تسوية الخروج اليومية والإبلاغ عن الموافقات المعلقة إلى مدير الموافقات المسبقة.
- مراجعة جميع رفض الموافقات المسبقة المستلمة عبر NPHIES أو بوابات الدافعين أو HIS مرتين على الأقل في كل وردية.
- تصنيف الرفض بناءً على السبب (نقص المبررات، التكرار، الخدمة غير المغطاة، تجاوز الحد، خطأ في الترميز، أو التأخر في التقديم).
- تسجيل جميع الرفض في سجل تتبع الرفض مع الرقم الطبي للمريض، ورقم الموافقة المسبقة، والدافع، وسبب الرفض، واسم الطبيب.
- التنسيق مع مشرف الموافقات المسبقة لضمان مراجعة وتحليل كل رفض في غضون وقت الاستجابة المخصص (TAT).
- التواصل مباشرة مع الطبيب المعالج للحصول على توضيحات أو وثائق مفقودة تتعلق بالحالات المرفوضة.
- تقديم ملاحظات بناءة وتوجيهات للأطباء لتجنب التكرار، مع الإشارة إلى بروتوكولات الموافقات المسبقة لشركات التأمين، وإرشادات CHI، ومتطلبات مجموعة بيانات NPHIES.
- إجراء إحاطات في نفس اليوم للرفض المتعلق بالخدمات عالية التكلفة.
- إعادة تقديم الوثائق المصححة في غضون فترة الاستئناف المحددة من قبل الدافع وفقًا للوائح.
- التواصل مع ممثل التأمين أو الطبيب المتجول لإعادة التقديمات العاجلة أو ذات الأولوية القصوى.
- التأكد من استلام الحالات المعاد تقديمها في كل من نظام معلومات المستشفى (HIS) وبوابات الدافعين.
- تحديد الأسباب الجذرية لجميع الرفض وتوثيق التوصيات التصحيحية.
- التمييز بين الرفض الذي يمكن تجنبه وغير الذي لا يمكن تجنبه أثناء تحليل نهاية اليوم.
- تقديم ملخص يومي للرفض إلى مدير الموافقات المسبقة، يغطي إجمالي الرفض المستلم، ونسبة الرفض الذي يمكن تجنبه مقابل الذي لا يمكن تجنبه، وأنماط الرفض عالية القيمة أو المتكررة، وتوزيع حسب الدافع والطبيب وفئة الخدمة.
- التوصية بإجراءات تصحيحية مثل تحديثات قائمة فحص الحد الأدنى لمجموعة البيانات (MDS)، أو نماذج المبررات، أو جلسات تدريب مركزة للأطباء.
- التعاون مع Fakeeh Tech لتحسين تنبيهات نظام معلومات المستشفى (HIS) (مثل وضع علامة تلقائية على الوثائق غير المكتملة أو ربط المخطط غير الصحيح).
- المشاركة في اجتماعات أداء مجموعة الموافقات المسبقة الأسبوعية لتقديم اتجاهات الرفض والدروس المستفادة.
- ضمان الشفافية الكاملة لجميع حالات الرفض لمدير الموافقات المسبقة وقيادة الموافقات المسبقة للمجموعة.
- دعم إعداد لوحة معلومات الرفض الأسبوعية، بما في ذلك إجمالي عدد الرفض، ونسبة الرفض الذي يمكن تجنبه مقابل الذي لا يمكن تجنبه، ومتوسط وقت الاستجابة للموافقة، وأعلى 10 خدمات أو أطباء أو دافعين مساهمين.
- تسليط الضوء على الإجراءات التصحيحية الفورية المتخذة واقتراح إجراءات متابعة للقضايا المتكررة.
- الحفاظ على معايير الاتصال المهني والحفاظ على التوثيق الرسمي لجميع المراسلات الداخلية والخارجية.
- ضمان الامتثال المستمر للوائح CHI و NPHIES واللوائح التعاقدية للدافعين في كل مرحلة من مراحل إدارة الموافقات المسبقة والرفض.
- الإبلاغ عن أي عدم امتثال أو انحراف عن العملية إلى مدير الموافقات المسبقة للتصحيح الفوري والإدراج في مراجعة مجموعة الموافقات المسبقة.
- أداء واجبات أخرى كما هو معين في نطاق المسؤولية ومتطلبات الوظيفة.
المؤهلات والمتطلبات
- 3-5 سنوات من الخبرة في الممارسة السريرية، مع ما لا يقل عن سنتين على وجه التحديد في الموافقات المسبقة أو التأمين أو إدارة الاستخدام.
- درجة البكالوريوس في الطب والجراحة أو الصيدلة أو طب الأسنان أو مجال رعاية صحية ذي صلة.
- إتقان ممتاز للغتين الإنجليزية والعربية تحدثًا وكتابة.
- رخصة مفضلة للممارسة وفقًا للسلطة التنظيمية الصحية الإقليمية (مثل SCFHS / DHA).
المهارات المطلوبة
- التوثيق السريري
- إدارة الاستخدام
- التحقق من الضرورة الطبية
- الترميز السريري
- منع رفض المطالبات
- التواصل مع الأطباء
- التواصل مع الدافعين
- المراقبة في الوقت الفعلي
- تسوية الخروج
- تحليل الرفض
- تحليل السبب الجذري
- الإجراءات التصحيحية
- إعداد التقارير عن الأداء
- الامتثال
- التواصل المهني
بيئة العمل والتفاصيل
هذا منصب بدوام كامل مقره في الرياض، المملكة العربية السعودية. يعمل الدور ضمن مجموعة فقيه للرعاية.
/ شهرياً
دوام كامل
